Согласие на распространение Персональных данных

Записаться в клинику

СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Я, ___________________________________________________________________________, документ, удостоверяющий личность ___________________, серия: __________________, №: ____________________, сведения о выдавшем органе ___________________, проживающий(-ая) по адресу: ___________________________________________________ руководствуясь статьей 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», даю Обществу с ограниченной ответственностью “ВАЛЛИСТЕП” (ОГРН: 1184401002818, ИНН: 4401187201, КПП: 440101001), Адрес: 156005, Костромская обл., г. Кострома, ул. Советская, д. 56/1, пом.. 75 с целью размещения информации на следующих интернет-ресурсах Общества с ограниченной ответственностью “ВАЛЛИСТЕП”:

согласие на обработку следующих категорий персональных данных: Общие:

фамилия, имя, отчество;
специализация;
должность;
стаж работы;
опыт работы;
фотоизображение;
сведения об образовании;

Специальные: «Не обрабатываются» Биометрические: «Не обрабатываются» Категории и перечень персональных данных, для обработки которых субъект персональных данных устанавливает условия и запреты, а также перечень устанавливаемых условий и запретов (заполняется по желанию субъекта персональных данных): ______________________________________________________________________________ Условия, при которых полученные персональные данные могут передаваться оператором, осуществляющим обработку персональных данных, только по его внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных персональных данных (заполняется по желанию субъекта персональных данных): ___________________________________________________________________________________ Срок действия согласия: “До момента отзыва согласия на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения” "___"______________ ____ г. __________________ /________________________/ (подпись) (Ф.И.О.)